El gobierno federal planea rescindir los contratos con dos firmas de arbitraje que resuelven disputas sobre facturación médica en virtud de la Ley Sin Sorpresas, una ley de protección al consumidor que ha sido objeto de escrutinio por los elevados pagos a los médicos.
El Congreso aprobó la ley en 2020 para proteger a los pacientes de facturas inesperadas cuando consultan a un médico que no tiene contrato con su plan de salud, como en casos de emergencia. La ley, que entró en vigor en 2022, exige que los proveedores de atención médica y las aseguradoras lleguen a un acuerdo sobre el precio y, cuando no lo logren, que los árbitros revisen las ofertas de ambas partes y elijan una.
Cuando se aprobó la ley, sus autores esperaban que el sistema se utilizara con poca frecuencia y que las decisiones generalmente estuvieran divididas entre las partes. Sin embargo, los médicos han saturado el sistema con millones de casos y han prevalecido de forma abrumadora, ganando más del 85 % de ellos en 2025, según los datos federales más recientes. Muchos han recibido indemnizaciones decenas de veces superiores a las tarifas habituales de las aseguradoras.
Según informó anteriormente The New York Times, una clínica de cirugía plástica de Nueva York ganó 440.000 dólares en un arbitraje por cirugías de reducción de senos, y un asistente quirúrgico de Nueva Jersey ganó 106.500 dólares por ayudar en una cirugía de la zona lumbar .
La ley también ha supuesto una bonanza económica para las empresas de arbitraje. El gobierno contrata a 17 empresas para gestionar los millones de casos que ahora se tramitan mediante arbitraje. Los árbitros fijan sus propios honorarios, ganando entre 425 y 800 dólares por cada disputa que resuelven, y en conjunto han ganado 742 millones de dólares entre 2022 y 2025 .
Si bien se supone que todos los contratistas deben seguir las mismas reglas, los datos federales muestran que los resultados varían drásticamente entre los árbitros.
Tasas de éxito de los médicos según la firma de arbitraje
La administración Trump planea cancelar los contratos con las dos empresas mencionadas.
Algunos expertos externos han argumentado que, dado que los árbitros cobran por caso, tienen un incentivo para favorecer a los médicos y así lograr que estos sigan recurriendo al sistema. Al parecer, los médicos ganan sus casos con una frecuencia similar, independientemente de si solicitan pagos modestos o cuantiosos.
Las aseguradoras, que han argumentado que los árbitros con frecuencia deciden casos que ni siquiera deberían ser elegibles para el proceso, se han negado a pagar algunas indemnizaciones.
Los contratos de los árbitros tienen una duración de cinco años, y el gobierno está revisando actualmente los adjudicados en 2022.
Dos empresas, Island Peer Review Organization y Network Medical Review Company, fueron notificadas el miércoles de que el gobierno no tiene previsto renovar sus contratos, según un aviso publicado ese mismo día.
El aviso no indicaba por qué se habían denegado las solicitudes de las empresas.
Un documento de preguntas frecuentes publicado este verano enumeraba los posibles motivos de denegación, entre los que se incluían errores en la documentación de la solicitud, falta de formación del personal, conflictos de intereses o errores a la hora de decidir los casos con precisión.
En un comunicado, Christopher Krepich, portavoz de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que supervisan el programa, dijo que las solicitudes de las empresas habían sido denegadas por razones de rendimiento.
“Los departamentos determinaron que estas entidades no cumplieron sustancialmente con los estándares que rigen su desempeño durante sus períodos de certificación actuales”, dijo.
Según un análisis de la empresa de datos sanitarios Turquoise, la Island Peer Review Organization ha fallado a favor de los médicos en el 96,5% de los casos, el porcentaje más alto de cualquier firma de arbitraje. De acuerdo con datos federales, ha gestionado cerca de 450.000 disputas hasta finales del año pasado.
Una portavoz de la organización Island Peer Review Organization dijo que la empresa estaba "decepcionada" por la decisión y que estaba considerando una apelación.
Según informes de Stat News , ese trabajo transformó las finanzas de la pequeña organización sin fines de lucro de Long Island, aumentando sus ingresos de 68 millones de dólares en 2022 a 171 millones de dólares en 2025.
Según el análisis de Turquoise, Network Medical Review Company ha gestionado 363.000 casos y ha fallado a favor de los médicos en el 70,8% de ellos. Esto representa una frecuencia menor que la de la mayoría de los árbitros, según el análisis. Se trata de una empresa privada, por lo que la información sobre sus finanzas no es pública.
Network Medical Review Company planea apelar la decisión, según declaró una portavoz, quien añadió que la empresa "revisa las reclamaciones de manera exhaustiva, equilibrada y eficiente".
Las firmas han resuelto casos que fueron destacados en los reportajes del Times sobre el sistema de arbitraje. Network Medical Review Company otorgó a un cirujano asistente de mama 220.000 dólares por su trabajo en una cirugía de reducción de senos. (Otra firma otorgó al cirujano principal otros 220.000 dólares por el mismo caso). Island Peer Review Organization otorgó a un cirujano asistente 50.000 dólares por su trabajo en una cirugía de próstata, 27 veces la tarifa pagada al cirujano principal en el caso.
En las últimas semanas, la administración ha anunciado que otras ocho empresas han cumplido con los criterios iniciales para obtener un nuevo contrato de cinco años. Algunos de estos árbitros tienen un historial similar de laudos desproporcionados y excesivos a favor de proveedores médicos. Otros aún están en proceso de evaluación.
Las dos empresas que perderán los contratos tendrán 30 días para impugnar la decisión del gobierno. El proceso deberá concluir antes de que finalice el año.
Las dispares tasas de éxito y las elevadas indemnizaciones han llamado la atención del Congreso, donde crece el interés por reformar la ley. El representante Frank Pallone Jr., demócrata de Nueva Jersey, presentó el mes pasado un proyecto de ley que propone abolir por completo el sistema de arbitraje.
También ha abierto una investigación sobre las empresas de arbitraje, enviándoles solicitudes detalladas de información sobre cómo toman sus decisiones.
La administración Trump también ha mostrado cierto interés en las reformas. "El sistema está siendo manipulado para obtener precios más altos, y CMS está trabajando activamente para solucionarlo", declaró el Sr. Krepich, portavoz de la agencia, a The Times en julio.
Esta parece ser su primera medida para modificar el sistema de arbitraje.
